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CONSULTA ESPECIALISTA CLÍNICO DE AYURVEDA
https://www.ayurmed.org/
consultas@ayurmed.org
Fin
Paso
1
de
6
16%
Información personal
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(Obligatorio)
Nombre
Apellidos
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(Obligatorio)
Masculino
Femenino
Otr@s
¿Cual es tu genero?
(Obligatorio)
Calle y numero:
(Obligatorio)
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Ciudad
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ZIP / Código Postal
Afghanistán
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Antártida
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Belice
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Bermuda
Bhután
Bielorusia
Bolivia
Bonaire, San Eustaquio y Saba
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei Darussalam
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Burundi
Bégica
Cabo Verde
Camboya
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Chad
Chequia
Chile
China
Chipre
Colombia
Comoras
Congo
Congo, República Democrática del
Corea, República Popular Democrática de
Corea, República de
Costa Rica
Costa de Marfil
Croacia
Cuba
Curazao
Dinamarca
Djibouti
Dominica
Ecuador
Egipto
El Salvador
Emiratos Árabes Unidos
Eritrea
Eslovaquia
Eslovenia
España
Estados Unidos
Estonia
Esuatini
Etiopía
Federación Rusa
Fiji
Filipinas
Finlancia
Francia
Gabón
Gambia
Georgia
Ghana
Gibraltar
Granada
Grecia
Groenlandia
Guadalupe
Guam
Guatemala
Guayana
Guayana Francesa
Guernsey
Guinea
Guinea Bissau
Guinea Ecuatorial
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
India
Indonesia
Iraq
Irlanda
Irán
Isla Bouvet
Isla Norfolk
Isla de Man
Isla de Navidad
Islandia
Islas Caimán
Islas Cocos
Islas Cook
Islas Faroe
Islas Georgias del Sur y Sandwich del Sur
Islas Heard y McDonald
Islas Malvinas
Islas Marianas del Norte
Islas Marshall
Islas Salomón
Islas Turcas y Caicos
Islas Ultramarinas Menores de Estados Unidos
Islas Vírgenes Británicas
Islas Vírgenes de los Estados Unidos
Islas Åland
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordán
Kazajistán
Kenia
Kirguistán
Kiribati
Kuwait
LIbia
Lesoto
Liberia
Liechtenstein
Lituania
Lituania
Luxemburgo
Líbano
Macau
Macedonia del Norte
Madagascar
Malasia
Malawi
Maldivas
Mali
Malta
Marruecos
Martinica
Mauricio
Mauritania
Mayotte
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Mozambique
Myanmar
México
Namibia
Nauru
Nepal
Nicaragua
Nigeria
Niue
Noruega
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Níger
Omán
Paises Bajos
Pakistán
Palau
Palestina, Estado de
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Pitcairn
Polinesia Francesa
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reino Unido
República Centroafricana
República Democrática Popular de Laos
República Dominicana
República Árabe de Siria
Reunión
Ruanda
Rumanía
Sahara Occidental
Samoa
Samoa Americana
San Bartolomé
San Cristóbal y Nieves
San Marino
San Martín
San Pedro y Miquelón
San Vicente y las Granadinas
Santa Elena, Ascensión y Tristán de Acuña
Santa Lucía
Santa Sede
Santo Tomé y Principe
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Sint Maarten
Somalia
Sri Lanka
Sudáfrica
Sudán
Sudán del Sur
Suecia
Suiza
Surinam
Svalbard y Jan Mayen
Tailandia
Taiwan
Tanzania (República Unida de)
Tayikistán
Territorio Británico del Océano Índico
Tierras Australes y Antárticas Francesas
Timor Oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad y Tobago
Turkmenistán
Turquía
Tuvalu
Túnez
Ucrania
Uganda
Uruguay
Uzbekistán
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Wallis y Futuna
Yemen
Zambia
Zimbaue
País
Teléfono
Celular
(Obligatorio)
Digite codigo pais:
Correo
(Obligatorio)
Digitar
Confirmar correo
Fecha de nacimiento
(Obligatorio)
MM barra DD barra AAAA
Edad
(Obligatorio)
Por favor, escribe un número entre
0
y
99
.
Ocupación
¿Cómo se enteró sobre el programa de consultas de Ayurmed?
(Obligatorio)
Por favor díganos porque ha decidido tener una consulta ayurvédica:
(Obligatorio)
Síntoma principal:
(Obligatorio)
CONSENTIMIENTO INFORMADO
(Obligatorio)
Para autorizar la consulta de salud complementaria a través de AYURMED
Todos los pacientes que participen en el cuidado ayurvédico a través de este programa
conocer la siguiente información:
1. Su Especialista Clínico de Ayurveda es egresado de la Escuela de Ayurveda de California (California College of
Ayurveda). Su profesional trabajará con usted en la promoción de salud óptima y bienestar.
2. La práctica de Ayurveda en el Estado de California fue formalizada legalmente bajo la ley 577 de enero de 2003.
No se expiden licencias en Estados Unidos para su práctica. Ayurveda es una profesión en desarrollo y su práctica no
está reglamentada en muchos países de Latinoamérica.
3. Al cambiar su estilo de vida y viviendo de manera más armoniosa, usted creará en su cuerpo el ambiente óptimo
para que la sanación se lleve a cabo y se cree un mayor sentido de bienestar. Esto lo ayudará a prosperar y no
simplemente sobrevivir.
4. Si usted está bajo un tratamiento médico o bajo el cuidado de otro proveedor de atención médica, su trabajo con el
Especialista de Ayurveda complementará el trabajo hecho por sus otros proveedores.
5. Si usted no está bajo el cuidado de un proveedor de salud médica, el trabajo que usted hará con el Especialista de
Ayurveda le ayudara a prevenir la enfermedad y apoyar su bienestar holístico.
6. Ayurmed no es una institución médica y sus empleados no están entrenados en diagnosis médica occidental y no
pueden alterar sus medicamentos prescritos sin previa consulta con su médico.
7. Santiago Suárez, fundador y director de Ayurmed es Psicólogo (registro 113545 en Colombia). No es un doctor
alopático.
8. Mientras que su profesional puede hacerle una examinación similar a la de un médico de rutina, incluyendo la toma
de presión arterial y señales vitales, su profesional está evaluando los resultados de dichos exámenes desde una
perspectiva ayurvédica únicamente y no desde una perspectiva de medicina occidental. Esta examinación no
remplaza una evaluación médica. Si como resultado de su examinación, se encuentra cualquier indicio que sugiera
un posible desequilibrio médico, su profesional lo remitirá a un médico para evaluación.
9. Usted le da el permiso a Ayurmed de utiliza la información de su formulario ayurvédico para propósitos de
investigación (Nótese NO se usará información confidencial como nombres, dirección, números de teléfono o emails
en los registros de investigación).
HISTORIA MÉDICA
¿Está usted bajo el cuidado de un profesional de salud/médico?
Si
No
Si es así, explique las razones
En liste las Enfermedades serias
Hospitalizaciones
Operaciones
¿Ha tenido alguna operación o procedimiento cosmético?
Si
No
Si es así, por favor menciónelos (con fechas):
Mencione otras condiciones pasadas que sean pertinentes
Lo que puede esperar del cuidado ayurvédico de su salud
Estoy de acuerdo.
El Ayurveda, un sistema de sanación natural originario de la India antigua, ofrece un enfoque personalizado para alcanzar la salud óptima, adaptándose a la singularidad de cada persona. En Ayurmed, nuestros programas se basan en principios tradicionales que consideran tu constitución mente-cuerpo y el desequilibrio individual.
Cada programa, diseñado por un profesional de la Escuela de Ayurveda de California, puede incluir ajustes en el estilo de vida, cambios en la dieta, uso de hierbas, terapia del color, sonido y aromas, masajes y otras terapias naturales. Se recomienda realizar visitas de seguimiento frecuentes durante seis a doce meses para implementar efectivamente los principios ayurvédicos y maximizar la capacidad de regeneración del cuerpo.
La meta es crear un ambiente óptimo en tu cuerpo y mente para facilitar la sanación y potenciar el proceso de regeneración.
HISTORIAL FAMILIAR
indique enfermedades que han padecido miembros de su familia (una generación atrás) (Si es adoptado(a) responda según herencia familiar, si la conoce).
Presión Arterial Alta
Cáncer
Infartos
Enfermedades cardiacas
Desórdenes Mentales
Diabetes
Otro
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de presión arterial alta?
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de Infartos?
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de enfermadades cardiacas?
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de desórdenes mentales?
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de diabetes?
¿Qué tipo de cáncer ha tenido algún miembro de tu familia y quién es ese miembro?
¿Cuál de los miembros de tu familia ha sufrido de qué enfermedades?
USO DE ALCOHOL, TABACO Y SUSTANCIAS
¿Toma bebidas alcohólicas?
Si
No
¿Qué tan frecuente?
Diario
Varias veces a la semana
Varias veces al mes
Rara vez
¿Qué tipo de bebidas alcohólicas?
¿Alguna vez ha fumado tabaco?
Si
No
¿Cuánto por día? (unidades)
Por favor, escribe un número entre
1
y
30
.
¿Si dejó de fumar, cuando paro?
1 a 3 meses
3 a 6 meses
6 a 12 meses
Más de un año
¿Algún uso actual o pasado de substancias adictivas o habituales?
SI
No
Por favor mencione todas las substancias (tanto actuales o de uso anterior a largo plazo
(Nota: Esto se mantendrá confidencial)
PRACTICAS REGULARES
EJERCICIO
Si
No
Especifique
TIempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
HATHA YOGA/ TAI CHI/ OTROS
Si
No
Otros
Especifique
¿Cual y Especifique?
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
DEPORTES DE EQUIPO/RECREACIÓN
Si
No
Especifique
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
VIAJE/TRANSPORTE
Si
No
Especifique
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
PRACTICAS ESPIRITUALES
SI
No
Especifique
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
MEDITACIÓN/ORACIÓN/PRANAYAMA
Si
No
Especifique
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
OTRAS
Si
No
(Incluya actividades creativas)
Tiempo
Ocasional
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
ACTIVIDAD SEXUAL
Según Ayurveda, la actividad sexual de una persona tiene un impacto en la salud y el bienestar de la misma manera que otros aspectos del estilo de vida como la dieta o el sueño.
¿Qué tan frecuente tiene actividades sexuales?
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
Ocasionalmente
Para nada
¿Con qué frecuencia se masturbas?
Diario
Varias veces por semana
Varias veces por mes
Ocasionalmente
Para nada
¿Su actividad sexual actual es satisfactoria?
Si
No
OPCIONES DE ALIMENTOS
¿Qué tipos de alimentos come regularmente?
Desayuno
Almuerzo
Cena
Meriendas
Liquidos
CONSUMO DIARIO DE LÍQUIDOS
Agua
Café/te con cafeína
Te herbal o jugo
Leche de vaca o cabra
Café/te descafeinado
Gaseosa
Leche de granos/nueces/soya
Cantidad de agua (Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Cantidad de Café/ te con cafeína(Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Cantidad de té herbal o jugo (Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Leche de vaca o cabra (Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Cantidad de Café/te descafeinado Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Cantidad de Gaseosa Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
Cantidad de Leche de granos/nueces/soya Indique el número de vasos de 8 onzas)
Por favor, escribe un número entre
1
y
20
.
PATRONES HABITUALES DE ALIMENTACIÓN
Describa cualquier patrón alimenticio diario o pasado, o cualquier otro tipo de dificultad alrededor de la comida
HORARIO DIARIO
(incluya horas aproximadas)
Se despierta
4 a 5 am
5 a 6 am
7 a 8 am
9 a 10 am
Otras
¿A qué hora se despierta?
Desayuno
4 a 5 am
5 a 6 am
7 a 8 am
9 a 10 am
Otras
¿A qué hora desayuna?
Actividades en el horario de la mañana
Almuerzo
10 a 11 am
11 a 12 pm
12 a 1 pm
1 a 2 pm
Otras
¿A qué hora almuerza?
Actividades en el horario de la tarde
Meriendas
Si
No
A veces
Nunca
Cena
5 a 6 pm
6 a 7 pm
8 a 9 pm
9 a 10 pm
Otras
¿A qué hora cena?
Actividades en el horario de la noche
Hora de dormir
6 a 7 pm
8 a 9 pm
9 a 10 pm
10 a 11 pm
Otras
¿A qué hora duermes?
ALÉRGIAS O SENSITIVIDADES
¿Tiene alguna reacción alérgica a alguna substancia?
Si
No
Por favor especifique (incluya comida, polen, medicinas)
PATRONES RETANTES
Por favor menciones cualquier patrón físico o emocional que sea retante en estos momentos al asignarle una frecuencia (1 al 3) 1 = DIARIAMENTE 2 = VARIAS VECES A LA SEMANA 3 = VARIAS VECES AL MES y una intensidad (1 al 10): 1 AL 3 = INCOMODIDAD LEVE 4 AL 6 = INCOMODIDAD MODERADA 7 AL 10 = INCOMODIDAD SEVERA
DIGESTIÓN
¿Sufre de flatulencia?
Si
No
Frecuencia de la Flatulencia
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
intensidad de la Flatulencia
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
¿Sufre de erutos?
Si
No
Frencuencia de los eructos
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
Intensidad de los erutos
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
¿Sufre de acidez?
Si
No
Frencuencia de la acidez
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
Intensidad de la acidez
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
¿Sufre de nausea o vómito?
Si
No
Frencuencia de nausea o vómito
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
Intensidad de nausea o vómito
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
¿Sufre pesadez/sueño después de comer?
Si
No
Frencuencia de pesadez/sueño después de comer
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
Intensidad de pesadez/sueño después de comer
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
¿Sufre hinchazón?
Si
No
Fencuencia de hinchazón
1 Diaramente
2 Varias veces a la semana
3 Varias veces al mes
Intensidad de hinchazón
1 al 3 Incomodidad leve
3 al 6 Incomodidad moderada
7 al 10 Incomodidad severa
Eliminación
¿Sufre de estreñimiento ?
Si
No
Frencuencia de estreñimiento (menos de 1x al día)
1
2
3
Intensidad de estreñimiento (menos de 1x al día) Estreñimiento y diarrea
1 al 3
3 al 6
7 al 10
¿A veces observa restos de comida en sus heces?
Si
No
¿Con qué frecuencia observa restos de comida en sus heces?
1
2
3
la intensidad de los restos de comida en sus heces
1 al 3
3 al 6
7 al 10
¿Sufre de diarrea ?
Si
No
Con qué frecuencia experimenta diarrea
1
2
3
Intensidad de la diarrea
1 al 3
3 al 6
7 al 10
¿Sufre con dolor en recto o hemorroides ?
Si
No
Dolor en el recto o hemorroides
1
2
3
Dolor en el recto o hemorroides
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Sangre en las heces
1
2
3
Sangre en las heces
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Moco en las heces
1
2
3
Moco en las heces
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Dolor abdomina
1
2
3
Dolor abdomina
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Emociones
Preocupación
1
2
3
Preocupación
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Ansiedad
1
2
3
Ansiedad
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Abrumo
1
2
3
Abrumo
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Auto-destructividad
1
2
3
Auto-destructividad
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Ira
1
2
3
Ira
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Resentimiento
1
2
3
Resentimiento
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Crítica
1
2
3
Crítica
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Intensidad
1
2
3
Intensidad
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Letargo
1
2
3
Letargo
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Melancolía
1
2
3
Melancolía
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Depresión
1
2
3
Depresión
1 al 3
3 al 6
7 al 10
Terquedad
1
2
3
Terquedad
1 al 3
3 al 6
7 al 10
HISTORIA AYURVÉDICA
Apetito
Verdadero o Falso
Mi nivel de hambre es variable y frecuentemente olvido comer
Verdadero
Falso
Tengo un apetito fuerte y no me gusta perder una comida.
Verdadero
Falso
Me gusta comer pero puedo ir sin comer sin ninguna dificultad.
Verdadero
Falso
Si pierdo una comida, frecuentemente me mareo, o me pongo ansioso
Verdadero
Falso
Si pierdo una comida, frecuentemente me irrito y enojo.
Verdadero
Falso
Si pierdo una comida, realmente no me molesta.
Verdadero
Falso
Prefiero comer sin ningún horario, pero frecuentemente olvido comer.
Verdadero
Falso
Prefiero comer 3 comidas al día alrededor de la misma hora. Rara vez salto comidas.
Verdadero
Falso
Prefiero comer de 2 a 3 veces diarias, pero puedo ir sin comer.
Verdadero
Falso
Digestión
Después de comer, frecuentemente experimento gas o hinchazón
Verdadero
Falso
Después de comer, frecuentemente experimento quemazón o acidez.
Verdadero
Falso
Después de comer, frecuentemente me siento pesado o con sueño.
Verdadero
Falso
Eliminación
Tiendo a tener movimientos intestinales una vez al día o menos.
Verdadero
Falso
Tengo 1 a 2 movimientos intestinales diarios, con regularidad y facilidad.
Verdadero
Falso
Tiendo a tener un movimiento intestinal por día sin dificultad.
Verdadero
Falso
Mis movimientos intestinales son frecuentemente duros y secos. En ocasiones debo empujar.
Verdadero
Falso
Mis movimientos intestinales son usualmente bien formados, pero a veces son sueltos y pueden quemar.
Verdadero
Falso
Mis movimientos intestinales son usualmente bien formados, suaves y fáciles.
Verdadero
Falso
Peso
Usualmente no gano peso fácilmente.
Verdadero
Falso
Cuando gano peso, es fácil perderlo.
Verdadero
Falso
Cuando tengo erupciones, tienden a ser secas y pican. Usualmente tengo espinillas
Verdadero
Falso
Temperatura corporal
Mis manos y pies se sienten fríos. Prefiero climas templados.
Verdadero
Falso
Me siento caliente la mayoría del tiempo, sin importar cómo es el clima.
Verdadero
Falso
Me adapto fácilmente a todas las condiciones, pero tiendo a sentir frío
Verdadero
Falso
Piel
Me adapto fácilmente a todas las condiciones, pero tiendo a sentir frío
Verdadero
Falso
Mi piel se sonrojea fácilmente y tiene un tono rojizo o amarillento.
Verdadero
Falso
Mi piel es gruesa, suave y se siente húmeda o aceitosa.
Verdadero
Falso
Cuando tengo erupciones, tienden a ser secas y pican. Usualmente tengo espinillas.
Verdadero
Falso
Cuando tengo erupciones, tienden a ser rojizas y a quemar. Usualmente tengo acné.
Verdadero
Falso
Cuando tengo erupciones, tienden a ser húmedas y transpiran. Usualmente tengo granos blancos.
Verdadero
Falso
Sueño
Tiendo a dormir ligero y me despierto muy fácilmente. Puede ser difícil para mí dormirme.
Verdadero
Falso
Tiendo a dormir profundamente y me despierto con facilidad.
Verdadero
Falso
Mi sueño tiende a ser profundo y largo. Puede ser difícil para mí despertar en la mañana.
Verdadero
Falso
Estrés
Bajo estrés, frecuentemente me preocupo o siento abrumado.
Verdadero
Falso
Bajo estrés, frecuentemente me pongo irritable, pero logro enfrentar el reto.
Verdadero
Falso
Bajo estrés, me limito a observar y soy solitario
Verdadero
Falso
Toma de decisiones
Cambio frecuentemente, y tengo dificultan en tomar decisiones.
Verdadero
Falso
Tomo decisiones fácilmente. Puedo cambiar si tengo nueva información.
Verdadero
Falso
Soy cuidadoso pero relajado para tomar decisiones.
Verdadero
Falso
Proyectos
Me gusta iniciar proyectos, pero tengo dificultad a veces de completarlos.
Verdadero
Falso
Me gusta iniciar y terminar proyectos. Terminarlos es importante. gusta iniciar proyectos, pero tengo dificultad a veces de completarlos.
Verdadero
Falso
Me gusta trabajar en un proyecto, pero prefiero dejar que otros los comiencen.
Verdadero
Falso
Para mujeres:
¿Existe la posibilidad que esté embarazada?
Si
No
Posible
Fecha del último periodo
Mes
Día
Año
¿Es menopáusica?
Si
No
Si es menopáusica, por favor responda según sus patrones menstruales anteriores.
Mi ciclo menstrual es irregular. Viene cada
Mi ciclo menstrual es regular. Viene cada
Mi flujo menstrual es frecuentemente liviano, pero puede variar
Mi flujo menstrual es medio pesado, y usualmente consistente.
Mi flujo menstrual es pesado y consistente.
Frecuentemente tengo dolor severo acompañado de cólicos durante la menstruación.
Rara vez tengo dolor durante la menstruación.
A veces tengo dolor leve durante la menstruación.
Experimento PMS:
frecuentemente
a veces
nunca
cólicos
hinchazón
dolor de cabeza
irritabilidad
aumento de peso
Sensibilidad en los senos
CAPTCHA
Name
Este campo es un campo de validación y debe quedar sin cambios.
Δ